نازوب

Cancer سرطان چیست که نام آن نیز گاهی ما را به وحشت می اندازد!؟ سرطان واژه ای است از خانواده بزرگ بیماریها که شامل رشد غیرطبیعی سلول ها است و این قدر قابلیت و توانایی دارد که تمام سلولهای بدن را بگیرد و فرد مبتلا را به کام مرگ بکشاند.

طی این بیماری، زیرمجموعه‌ای از نئوپلاسم‌ها شکل می‌گیرند؛ یک نئوپلاسم یا تومور درواقع دسته‌ای از سلول‌ها هستند که طی یک رشد غیر قابل کنترل به‌وجود آمده‌اند و معمولاً درنهایت به تشکیل یک توده می‌انجامند، اما این توده می‌تواند در سرتاسر بدن گسترش یابد. و در صورت عدم مبارزه با این تودهای تشکیل شده فرد جان خود را از دست می دهد.

با توجه به ساختار پیچیده ی بدن سرطان های زیادی در بدن خانه می کنند! اما طی تحقیقات پزشکی بعمل آمده هیچ سرطانی بدتر از سرطان پانکراس یا لوزالمعده نیست. در این بخش به نشانه ها و درمان سرطان لوزالمعده اشاره می کنیم از حسن انتخاب شما کاربران عزیز مجله تفریحی ناز وب خرسندیم.

سرطان پانکراس آنقدر بیماری خاموشی است که در مدت کمتر از یکسال هنرمند جوان مجبوب و زیبا روی کشورمان ماه چهره خلیلی را در آعوش خاک سپرد! واقعا دردناک است.😭😭😭😭

سرطان پانکراس چیست؟

پانکراس یا لوزالمعده یکی از اعضای دستگاه گوارش است که به همراه کیسه‌ی صفرا در هضم غذا نقش دارد. با ایجاد جهش در دی ان ای (DNA) سلول‌های پانکراس، سلول‌ها بی وقفه رشد می‌کنند و بدون مرگ سلولی به زندگی طبیعی خود ادامه می‌دهند. تجمع این سلول‌ها منجر به تشکیل تومور در پانکراس می‌شود.

اگر Pancreatic cancer سرطان لوزالمعده درمان نشود به ارگان‌های اطراف و رگ‌های خونی گسترش می‌یابد. تشخیص سرطان پانکراس می‌تواند دشوار باشد زیرا در مراحل اولیه‌ی بدخیمی پانکراس علائم واضحی وجود ندارد. اما در افراد مبتلا به کیست لوزالمعده یا دارای سابقه‌ی خانوادگی سرطان لوزالمعده، غربالگری به تشخیص زودهنگام سرطان کمک می‌کند.

ایجاد جهش در دی ان ای (DNA) سلول‌های پانکراس، سلول‌ها بی وقفه رشد می‌کنند و بدون مرگ سلولی به زندگی طبیعی خود ادامه می‌دهند. تجمع این سلول‌ها منجر به تشکیل تومور در پانکراس می‌شود.

پانکراس یک ارگان با ۱۵ سانتی متر طول و ۵ سانتی متر عرض است که در پشت معده و در نزدیکی مثانه قرار دارد. پانکراس از دو بخش تشکیل شده است، بخش برون‌ریز (اگزوکراین) که قسمت اعظم پانکراس را شامل می‌شود، مسئول تولید آنزین‌های گوارشی است که پس از ورود به روده به هضم چربی، پروتئین و کربوهیدرات کمک می‌کند.

بخش درون‌ریز (اندوکراین) که با نام جزایر لانگرهانس نیز شناخته می‌شود، هورمون‌های انسولین و گلوکاگون را به جریان خون آزاد می‌کند. این هورمون‌‌ها سطح قند خون را کنترل می‌کنند. دیابت در نتیجه‌ی اختلال در قسمت درون‌ریز پانکراس ایجاد می‌شود.

بدخیمی می‌تواند قسمت‌ درون‌ریز و برون‌ریز غده‌ی پانکراس را درگیر کند. تومورهای بخش برون‌ریز پانکراس شایع‌ترین نوع سرطان پانکراس هستند که انواع مختلفی دارند از جمله:

آدنوکارسینوما (سرطان سلول‌های مجاری لوزالمعده)
کارسینوم سلول‌های آسینار (سرطان سلول‌های تولید کننده‌ی آنزیم در لوزالمعده)
سرطان آمپول واتر (بدخیمی در محل اتصال مجرای صفراوی و مجرای پانکراس به دوازدهه یا روده‌ی کوچک)
کارسینوم آدنواسکوآموس
کارسینوم سلول‌های سنگفرشی
سرطان سلول‌‌های غول پیکر

تومورهای سرطانی قسمت درون‌ریز، تومور نورواندوکرین پانکراس یا تومورهای سلول‌های جزیره‌ای نامیده می‌شوند. سرطان بخش درون‌ریز پانکراس نادر است و با توجه به نوع و محل هورمونی که تولید می‌کند نامگذاری می‌شود:

انسولینوما (سرطان سلول تولید کننده‌ی انسولین)
گلوکاگونوما (سرطان سلول تولید کننده‌ی گلوکاگون)
سوماتوستاتینوما (سرطان سلول تولید کننده‌ی سوماتوستاتین)
گاسترینوما (سرطان سلول تولید کننده‌ی گاسترین)
ویپوما (سرطان سلول تولید کننده‌ی پپتید گشادکننده‌ی عروق روده‌ای)

سرطان پانکراس در مردان نسبت به زنان شایع‌تر است و معمولا بعد از ۴۵ سالگی رخ می‌دهد. به گفته‌ی انجمن سرطان آمریکا، حدود ۳ درصد از سرطان‌ها در ایالات متحده، سرطان پانکراس است. سرطان پانکراس به طور معمول به ارگان‌های اطراف گسترش نمی‌یابد. از عوارض سرطان پانکراس می‌توان به کاهش وزن، یرقان، درد و انسداد روده اشاره کرد که در زیر به توضیح بیشتر این موارد می‌پردازیم.

علائم و نشانه‌های سرطان پانکراس

سرطان پانکراس اغلب به نام “بیماری خاموش” شناخته می‌شود، زیرا نشانه‌های آن تا مراحل پیشرفته ظاهر نمی‌شوند. تجربه‌ی علائم زیر دلیل بر ابتلا به سرطان پانکراس نیست زیرا این علائم می‌تواند با بیماری‌‌های دیگری مشترک باشند.

سرطان پانکراس اغلب به نام “بیماری خاموش” شناخته می‌شود، زیرا نشانه‌های آن تا مراحل پیشرفته ظاهر نمی‌شوند.

علائم سرطان لوزالمعده عبارتند از:

درد: به علت فشار تومور بر اعصاب، در ناحیه‌ی فوقانی شکم درد متناوبی احساس می‌شود که به پشت منتشر می‌شود و باعث کمر درد نیز می‌شود.
زردی یا یرقان: با گسترش سرطان لوزالمعده به مجرای صفراوی، مواد تشکیل دهنده‌ی صفرا وارد خون شده و باعث زرد شدن پوست و چشم می‌شوند. این انسداد در مجرای صفراوی باعث تیره شدن مدفوع، تیره شدن ادرار و خارش می‌شود.

از دست دادن اشتها و احساس سیری زودرس
حالت تهوع و استفراغ nausea and vomiting
کاهش وزن غیر قابل توجیه
سرگیجه و ضعف
مدفوع چرب، کمرنگ یا خاکستری
لرز
اسپاسم عضلانی
اسهال
تجمع خودبخودی لخته در رگ‌های خونی عمقی دست و پا یا سایر رگ‌های سطحی
افسردگی
افزایش قند خون: به علت کاهش تولید هورمون انسولین.

اگر سرطان گسترش پیدا کند یا دچار متاستاز شود، علائم جدید با توجه به ناحیه‌ی آسیب دیده آشکار می‌شود. برخی علائم نادر سرطان پانکراس که به محل درگیری بستگی دارد عبارتند از:

انسولینوما (تولید بیش از حد انسولین): باعث علائمی مانند عرق کردن، اضطراب، سرگیجه، غش کردن و کاهش قند خون می‌شود.
گلوکاگونوما (تولید بیش از حد گلوکاگون): از علائم آن می‌توان اسهال، تشنگی بیش از حد، پر ادراری و کاهش وزن را نام برد.
گاسترینوما (تولید بیش از حد گاسترین): درد شکمی، زخم معده که می‌تواند باعث خونریزی گوارشی شود، ریفلاکس و کاهش وزن از علائم این نوع Pancreatic cancer سرطان پانکراس است.
سوماتوستاتینوما (تولید بیش از حد سوماتوستاتین): باعث ایجاد اسهال، کاهش وزن، درد شکمی، مدفوع چرب و بدبو می‌شود.
ویپوما (تولید بیش از حد پپتید وازواکتیو روده): علائم آن شامل اسهال آبکی، درد شکمی، گرگرفتگی صورت است.

عوامل و ریسک فاکتورهای موثر در ابتلا به سرطان پانکراس

عامل خطر، هر چیزی است که احتمال ابتلا به بیماری‌هایی مانند سرطان را افزایش می‌دهد. سرطان‌های مختلف عوامل خطر متفاوتی دارند که گاهی ممکن است متوجه آن‌ها نشوید. دانشمندان دقیقا علت رشد کنترل نشده‌ی سلول‌های پانکراس را نمی‌دانند، اما برخی از عوامل خطر احتمالی را شناسایی کرده‌اند که در این مقاله آن‌‌ها را توضیح خواهیم داد.

عوامل خطر قابل تغییر عبارتند از:

استفاده از تنباکو: سیگار کشیدن یکی از مهم‌ترین عوامل خطر سرطان پانکراس است. خطر ابتلا به سرطان پانکراس در افراد سیگاری در مقایسه با افرادی که هرگز سیگار نکشیده‌اند، دو برابر بیش‌تر است. حدود ۲۵ درصد از سرطان‌های پانکراس به علت سیگار کشیدن ایجاد می‌شود. سیگار کشیدن و استفاده از سایر محصولات تنباکو خطر سرطان پانکراس را افزایش می‌دهد، خوشبختانه با ترک سیگار این خطر کاهش می‌یابد.

اضافه وزن: چربی بیش از حد (چاقی) عامل خطر بزرگی برای سرطان پانکراس است. احتمال ابتلا به سرطان پانکراس در افراد چاق با شاخص توده‌ی بدنی (BMI) سی یا بیشتر، ۲۰ درصد افزایش می‌یابد. چاقی دور کمر در افرادی که حتی اضافه وزن ندارند عامل خطر مهمی محسوب می‌شود.

قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی در محل کار: هنگام تماس با یک ماده‌ی سرطان زا، در بدن رادیکال‌های آزاد تشکیل می‌شود. آسیب سلول‌ها بر عملکرد طبیعی آن‌ها تاثیر می‌گذارد و باعث سرطانی شدن آن‌ها می‌شود.

قرار گرفتن در معرض برخی مواد شیمیایی مانند مواد مورد استفاده در نظافت کاری، آفت کش‌ها، رنگ‌ها و مواد شیمیایی مورد استفاده در پالایش فلزات، خطر ابتلا به سرطان پانکراس را افزایش می‌دهد.
عوامل خطر غیر قابل تغییر عبارتند از:

سن: خطر ابتلا به سرطان لوزالمعده با افزایش سن بیش‌تر می‌شود. تقریبا تمام بیماران بالای ۴۵ سال هستند و دو سوم افراد حداقل ۶۵ سال دارند. میانگین سن بیماران در زمان تشخیص سرطان پانکراس ۷۰ سال است.

جنسیت: احتمال سرطان پانکراس در مردان نسبت به زنان اندکی بیش‌تر است که ممکن است با مصرف بالای دخانیات در مردان، که خطر سرطان پانکراس را افزایش می‌دهد مرتبط باشد.

سابقه‌ی خانوادگی: به نظر می‌رسد ژن سرطان پانکراس در برخی خانواده‌ها منتقل می‌شود. در برخی خانواده‌ها، به علت سندرم‌های ژنتیکی خطر بالای سرطان پانکراس وجود دارد.

سندرم‌های ژنتیکی: تغییرات ژنی (جهش) می‌تواند از والدین به کودکان منتقل شود. این تغییرات ژنی باعث ایجاد ۱۰ درصد از سرطان پانکراس است. گاهی اوقات این تغییرات منجر به سندرم‌هایی می‌شود که باعث افزایش

خطر ابتلا به سرطان‌های دیگر نیز می‌شود و با آزمایش‌های ژنتیکی قابل تشخیص هستند. نمونه‌هایی از سندرم‌های ژنتیکی که می‌توانند باعث ایجاد سرطان پانکراس شوند عبارتند از:

سندرم سرطان سینه و تخمدان ارثی: به علت جهش در ژن BRCA1 یا BRCA2 ایجاد می‌شود.

سرطان سینه‌ی ارثی: ناشی از جهش در ژن PALB2 می‌باشد.

پانکراتیت خانوادگی: معمولا ناشی از جهش در ژن PRSS1 است.

سندرم لینچ: که با عنوان سرطان کولورکتال ارثی غیر پولیپوزی (HNPCC) نیز شناخته می‌شود، اغلب به علت نقص در ژن MLH1 یا MSH2 است.

سندرم پوتز جگر (Peutz-Jeghers): ناشی از نقص در ژن STK11 است. این سندرم با پولیپ دستگاه گوارش و چندین سرطان دیگر مرتبط است.

ملانوما: ناشی از جهش در ژن p16 / CDKN2A است.

دیابت: سرطان پانکراس در افراد مبتلا به دیابت، به خصوص دیابت نوع ۲ رایج است. این نوع دیابت اغلب در بزرگسالی آغاز می‌شود و با اضافه وزن و چاقی مرتبط است. ارتباط سرطان پانکراس با دیابت نوع ۱ (جوانان) کاملا مشخص نشده است.

پانکراتیت مزمن: پانکراتیت مزمن به معنای التهاب طولانی مدت در پانکراس است که با افزایش خطر ابتلا به سرطان پانکراس (به خصوص در افراد سیگاری) ارتباط دارد، اما بیش‌تر افراد مبتلا به پانکراتیت هرگز به سرطان پانکراس مبتلا نمی‌شوند. پانکراتیت مزمن گاهی به علت جهش ژنتیکی نیز ایجاد می‌شود. افراد مبتلا به این نوع پانکراتیت دارای خطر ابتلا به سرطان پانکراس هستند.

دیگر بیماری‌ها: برخی تحقیقات حاکی از آن است که عفونت معده با باکتری هلیکوباکتر پیلوری (H. pylori)، هپاتیت B، سیروز، التهاب لثه یا بیماری پریودنتال باعث افزایش خطر ابتلا به سرطان پانکراس می‌شود.

نژاد: نژاد آفریقایی آمریکایی نسبت به سفید‌پوستان کمی بیش‌تر به سرطان پانکراس مبتلا می‌شوند.

سبک زندگی:

رژیم غذایی: بر اساس برخی مطالعات، سرطان لوزالمعده با رژیم غذایی حاوی گوشت قرمز و فرآوری شده (مانند سوسیس و گوشت گاو) و کمبود میوه‌ها و سبزیجات ارتباط دارد. این موضوع نیازمند تحقیقات وسیع‌تری است.

اضافه وزن و عدم فعالیت فیزیکی: برخی تحقیقات نشان داده‌اند که کمبود ورزش و فعالیت‌های بدنی خطر سرطان پانکراس را افزایش می‌دهد.

قهوه و الکل: برخی مطالعات نشان می‌دهد که مصرف زیاد الکل و قهوه منجر به پانکراتیت مزمن می‌شود.

سیگار کشیدن یا قرار گرفتن در معرض دود سیگار

بررسی‌های تشخیصی سرطان پانکراس

دکتر گوارش درباره‌ی علائم، سابقه‌ی خانوادگی و پیشینه‌ی پزشکی از بیمار سوالاتی خواهد پرسید و معاینه‌ی فیزیکی انجام خواهد داد که طی آن نشانه‌های زیر را ارزیابی خواهد کرد:

شکم درد یا کمر درد
کاهش وزن
کاهش اشتها
خستگی
تحریک پذیری
مشکلات گوارشی
بزرگ شدن کیسه‌ی صفرا
بررسی لخته شدن خون، ترومبوز ورید عمقی (DVT) یا آمبولی ریوی
اختلالات بافت چربی
دیابت
تورم غدد لنفاوی
اسهال
استئاتوره یا مدفوع چرب
زردی

تست‌های آزمایشگاهی

آزمایش خون: آزمایش خون می تواند ماده‌ی شیمیایی را که سلول‌های سرطانی به خون آزاد می‌کنند شناسایی کند.
آزمایش ادرار
آزمون مدفوع
تست عملکرد کبد: برای بررسی انسداد مجاری صفراوی انجام می‌شود.

تست‌های تصویربرداری

از تست‌های تصویربرداری جهت تشخیص وجود تومور و میزان گسترش سرطان استفاده می‌شود. آزمایشات تصویربرداری رایج شامل موارد زیر است:

سونوگرافی ساده یا سونوگرافی اندوسکوپیک
سی تی اسکن (CT)
ام آر آی (MRI)
اسکن PET
عکس اشعه‌ی ایکس با بلع باریم
آنژیوگرام

بیوپسی یا نمونه برداری بافتی

تشخیص قطعی سرطان لوزالمعده تنها از طریق نمونه برداری بافتی (بیوپسی) میسر می‌شود. نمونه‌ی بافتی از پانکراس را می‌توان با یک سوزن از طریق پوست، طی آندوسکوپی یا طی عمل جراحی به دست آورد.

مدیریت و درمان سرطان پانکراس

درمان سرطان به عوامل مختلفی از جمله نوع سرطان، مرحله‌ی سرطان،‌ سن، وضعیت سلامتی و انتخاب شخصی فرد بستگی دارد. تعیین مرحله‌ی سرطان، جهت بررسی میزان گسترش سرطان و انتخاب بهترین گزینه‌ی درمان، ضرورت دارد که به سایز و اندازه‌ی تومور اولیه، گسترش سرطان به گره‌های لنفاوی مجاور، متاستاز و یا گسترش به سایر اندام‌های بدن بستگی دارد و به ۴ مرحله تقسیم می‌شود. هرچه مرحله‌ی سرطان پایین‌تر باشد، به معنای گسترش و تهاجم کم‌تر سلول‌‌های سرطانی به سایر قسمت‌‌‌های بدن است.

مرحله‌ی ۰: سلول‌های سرطانی در لایه‌های سلولی مجرای لوزالمعده وجود دارند و به بافت‌های عمقی و خارج از پانکراس گسترش پیدا نکرده‌اند. در مرحله‌ی ۰، درمان موثر امکان پذیر است. مرحله‌ی ۴: سرطان در سراسر بدن گسترش یافته است. در مرحله‌ی IV، تومور به سایر اندام‌های منتقل شده است و جراحی تنها برای کاهش درد و یا بستن مجاری پانکراس توصیه می‌شود.

هدف از درمان بدخیمی پانکراس، حذف سرطان و تسکین علائم دردناک است و می‌تواند شامل عمل جراحی جهت برداشتن تمام لوزالمعده یا بخشی از آن، شیمی درمانی، پرتودرمانی و مراقبت‌های تسکین دهنده باشد. حذف کامل سرطان در مراحل اولیه که سرطان محدود است و به نقاط دیگری گسترش نیافته است، بیش‌تر میسر می‌باشد اما با گسترش سرطان حذف کامل سلول‌های سرطانی مشکل می‌شود.

به همین دلیل تشخیص زود هنگام سرطان مهم‌ترین اقدام است. گروه پزشکی جهت درمان سرطان شامل متخصص خون (انکولوژیست)، متخصص انکولوژیست جراح، متخصص خون رادیولوژیست و متخصص گوارش است. درمان‌های سرطان پانکراس شامل موارد زیر است:

جراحی: روش‌های عمده‌ی جراحی که در درمان افراد مبتلا به سرطان پانکراس از آن‌ها استفاده می‌شود عبارتند از:

جراحی ویپل: این روش جراحی زمانی که سرطان، سر غده‌ی پانکراس را درگیر کرده باشد کاربرد دارد. جراح، سر و گردن پانکراس و گاهی کل پانکراس به همراه بخشی از معده، دوازدهه، گره‌های لنفاوی و سایر بافت‌ها را خارج می‌کند. این جراحی، پیچیده و خطرناک است و دارای عوارضی شامل عفونت، خونریزی و مشکلات معده می‌باشد.

دیستال پانکراتکتومی: این روش معمولا برای درمان تومور سلول‌های عصبی یا نورواندوکرین توصیه می‌شود، طی آن جراح دم و سایر قسمت‌های پانکراس و طحال را حذف می‌کند.

پانکراتکتومی کامل: جراح کل پانکراس و طحال را خارج می‌کند. فرد بدون پانکراس می‌تواند زندگی کند، اما ممکن است به دیابت مبتلا شود زیرا بدن دیگر انسولین تولید نمی‌کند.

جراحی تسکین دهنده: در این روش امکان برداشتن سلول‌های سرطانی پانکراس وجود ندارد. اگر در مجرای صفراوی یا دوازدهه انسداد وجود داشته باشد با ایجاد بای پس، جریان صفرا از کبد تسهیل می‌یابد تا درد و مشکلات گوارشی به حداقل برسد. راه دیگری که برای از بین بردن انسداد مجاری صفراوی استفاده می‌شود، قرار دادن یک استنت کوچک در مجرا برای باز نگه داشتن آن است. این روش کمتر تهاجمی است و با استفاده از آندوسکوپ انجام می‌گیرد.

شیمی درمانی:

در شیمی درمانی از نوعی دارو استفاده می‌شود که با اختلال در فرایند تقسیم سلولی مانع از رشد سلول‌های سرطانی می‌شود. درمان به صورت چرخه‌ای است تا در بین دوزهای تزریق دارو، بدن جهت ترمیم خود زمان لازم را به دست آورد. این روش عوارضی همچون ریزش مو، تهوع، استفراغ و خستگی دارد.

داروی شیمی درمانی که اغلب برای درمان سرطان لوزالمعده استفاده می‌شود جمسیتابین (Gemzar) است که به صورت هفتگی، داخل وریدی تزریق می‌شود. شیمی درمانی پس از عمل جراحی، برای کشتن سلول‌های سرطانی باقی مانده استفاده می‌شود.

داروهای بیولوژیک جدیدتر هستند و بخش‌های خاصی از سلول‌های سرطانی را هدف قرار می‌دهند و عوارض جانبی کم‌تری دارند. یکی از این داروها، ارلوتینیب (Tarceva) است که به صورت قرص مصرف می‌شود.

پرتو درمانی:

این روش درمانی با متمرکز کردن پرتوهای پر انرژی بر روی سلول‌های سرطانی، آن‌‌ها را از بین می‌برد. درمان سرطان پانکراس به طور معمول به مدت ۵ تا ۶ هفته برای ۵ روز در هفته ادامه خواهد داشت. در صورت وجود انسداد مجاری صفراوی یا دوازدهه، پرتو درمانی به عنوان درمان تسکین دهنده می‌تواند درد و سایر مشکلات گوارشی را از بین ببرد.

عوارض جانبی پرتو درمانی شامل تغییرات پوستی خفیف شبیه آفتاب سوختگی، تهوع، استفراغ، اسهال، خستگی، از دست دادن اشتها و کاهش وزن می‌باشد که اکثر عوارض جانبی چند هفته پس از اتمام درمان کاهش می‌یابند.
پیشگیری از سرطان پانکراس

به گفته‌ی انجمن سرطان آمریکا، هیچ روش خاصی برای جلوگیری از سرطان پانکراس وجود ندارد. با این حال، اجتناب از عوامل خاصی مانند ترک سیگار، حفظ وزن سالم، ورزش، مصرف مقدار زیادی میوه و سبزیجات و غلات کامل و مصرف کم‌تر گوشت قرمز، ممکن است خطر ابتلا به سرطان را کاهش دهد. تشخیص و درمان سرطان پانکراس دشوار است زیرا نشانه‌های آن اغلب تا مراحل پیشرفته آشکار نمی‌شود. افرادی که که شانس بالایی برای ابتلا به سرطان پانکراس دارند، باید تحت نظر دکتر گوارش و کبد باشند و غربالگری شوند تا با تشخیص زودهنگام و درمان اولیه، به بهترین نتیجه برسند.
آیا مصرف ویتامین‌‌ها در پیشگیری از سرطان موثر است؟

مطالعات نشان می‌دهند، ویتامین D خطر ابتلا به انواع مختلف سرطان از جمله سرطان پانکراس را کاهش می‌دهد. مصرف ویتامین‌های گروه B مانند B12، B6 و فولات در غذا، اما نه به صورت قرص، خطر ابتلا به سرطان پانکراس را کاهش می‌دهد. با این حال، برای تایید این موضوع، نیاز به انجام مطالعات بیشتری است.